- Dolore osteoarticolare -

Dolore al ginocchio

dolore al ginocchio

Inquadramento
Il dolore al ginocchio è una condizione molto comune che può riguardare persone di ogni età. Tra i giovani, le cause prevalenti sono di tipo acuto e, in genere, legate a traumi accidentali (contusioni e distorsioni), talvolta associati a lesioni dei legamenti o dei menischi. Dopo i 45-50 anni, è soprattutto l'artrosi a dare problemi, specie in persone sovrappeso o che nel corso della vita hanno imposto al ginocchio stress intensi, ripetuti o prolungati, durante l'attività sportiva o professionale.
In relazione alla causa che l'ha determinato, il dolore al ginocchio può essere accompagnato da altri segni e sintomi. Per esempio, durante un attacco di artrosi, possono essere presenti anche arrossamento, calore e gonfiore più o meno marcati, indicativi del processo infiammatorio in corso. Lo stesso, si verifica, di norma dopo un trauma lieve, mentre un trauma moderato-grave tende a determinare un quadro più severo, con rapida comparsa di ematoma evidente (con o senza versamento articolare). In tutti casi, possono essere, inoltre, presenti debolezza/instabilità articolari e una limitazione del movimento più o meno importante.
Gran parte delle forme dolorose acute e croniche a carico del ginocchio possono essere gestite in modo conservativo, ossia mantenendo l'articolazione a riposo, applicando ghiaccio e ricorrendo ad analgesici, come il paracetamolo,  o a farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) topici o per via orale, a seconda della natura e dell'intensità dei sintomi. In alcuni casi, per limitare i movimenti in attesa della guarigione può essere utile indossare una fascia elastica o un tutore. Soltanto in presenza di lesioni non recuperabili, può essere necessario ricorrere all'intervento chirurgico.

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Artrosi del ginocchio
L'osteoartrosi di ginocchio, come le forme artrosiche a carico di altri distretti articolari (anca, colonna vertebrale, mano ecc.), si sviluppa progressivamente nel tempo a causa della tendenziale perdita di idratazione/spessore delle cartilagini e al graduale venir meno dell'elasticità dei tessuti articolari. Le superfici ossee intra-articolari, via via meno protette dallo sfregamento reciproco, vanno incontro a un rimodellamento superficiale che comporta una minore efficienza meccanica e un deterioramento generale dell'articolazione, aggravato dall'uso intenso/ripetuto dell'articolazione stessa.
Per ragioni legate all'attività professionale/sportiva e/o allo di stile di vita, l'osteoartrosi di ginocchio tende a svilupparsi più precocemente nell'uomo (dai 50 anni), ma colpisce entrambi i sessi in misura paragonabile ed è estremamente diffusa tra gli ultrasettantenni. Il principale fattore di rischio modificabile per l'artrosi di ginocchio è rappresentato dal sovrappeso, che deve essere attivamente contrastato durante tutta la vita e, soprattutto, quando insorgono i primi sintomi dolorosi, nell'ottica di rallentare il deterioramento articolare.
In genere, l'artrosi compare inizialmente a un solo ginocchio, interessando in un secondo tempo anche il ginocchio controlaterale, a causa del maggior carico imposto e della deambulazione alterata dovuti all'impossibilità di utilizzare correttamente la prima articolazione colpita. Il dolore dovuto all'artrosi di ginocchio può essere così intenso da impedire di camminare, alzarsi dal letto o da una sedia e di compiere movimenti di qualsiasi tipo, anche senza carico. Oltre che l'interno dell'articolazione, il dolore può interessare legamenti e tendini e possono manifestarsi crampi e contratture ai muscoli della coscia e della gamba. Il ginocchio con artrosi è tendenzialmente debole e instabile, aumentando notevolmente il rischio di cadute e traumi, particolarmente gravi negli anziani.
Per porre la diagnosi di artrosi di ginocchio sono di norma sufficienti la visita ortopedica e una radiografia; ulteriori esami di laboratorio o strumentali possono essere richiesti in caso si sospetti la presenza di patologie reumatiche (artrite reumatoide, gotta ecc.) o altre condizioni cliniche specifiche.
Il movimento moderato e regolare è fondamentale per prevenire la comparsa di artrosi del ginocchio e rallentarne l'evoluzione. L'esercizio armonico, bilanciato per intensità e forze applicate all'articolazione, con effetto rafforzante, mantiene sane le cartilagini, migliora la funzionalità articolare e sviluppa le capacità dei muscoli e dei tendini di ammortizzare le sollecitazioni. Esercizi giornalieri di stretching e cicli di riabilitazione fisioterapica a terra o in acqua possono determinare miglioramenti significativi dei sintomi e della funzionalità articolare per periodi prolungati. Il riposo, al contrario, è consigliabile esclusivamente durante il periodo iniziale dell'attacco acuto di artrosi (1-3 giorni), quando il movimento, oltre che molto difficoltoso, potrebbe esacerbare ulteriormente l'infiammazione. Il paracetamolo è il farmaco di prima scelta nel dolore da artrosi del ginocchio e può essere utilizzato anche per periodi prolungati di tempo. Quando il dolore si accompagna a un evidente fenomeno infiammatorio, possono essere utilizzati i FANS e nei quadri infiammatori molto intensi e persistenti, che non rispondono a comuni FANS, possono essere proposte iniezioni intra-articolari di corticosteroidi, da utilizzare con parsimonia e distanziate nel tempo. Quando l'artrosi è particolarmente grave e invalidante può essere preso in considerazione l'intervento chirurgico di artroplastica parziale o totale di ginocchio (sostituzione di tutta o parte dell'articolazione con protesi).
Una strategia che ha dato esiti positivi nell'artrosi del ginocchio prevede l'iniezione intra-articolare di acido ialuronico, uno dei componenti fisiologici della cartilagine articolare. Al contrario, l'utilità dell'assunzione per bocca di preparati a base di glucosamina solfato e condroitina solfato, come promotori della sintesi di collagene e del miglioramento dello stato e dello spessore della cartilagine articolare, resta dibattuta.

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Patologie dei menischi
I menischi sono due piccole strutture fibrocartilaginee a forma di mezzaluna posizionate tra la superficie articolare del femore distale e quella della tibia prossimale, uno sul lato esterno del ginocchio (menisco laterale) e uno sul lato interno (menisco mediale). La loro funzione è distribuire meglio i carichi sulla cartilagine, ammortizzandoli e garantendo una meccanica articolare e un movimento ottimali. I menischi possono andare incontro a lesioni di tipo degenerativo o traumatico.
Le lesioni degenerative si instaurano di norma per estensione ai menischi degli effetti di un'artrosi del ginocchio preesistente. In sostanza, le superfici articolari rese discontinue e "ruvide" dall'artrosi e l'assottigliamento delle cartilagini di rivestimento determinano l'infiammazione e il danneggiamento più o meno esteso dei menischi. Questo tipo di lesioni meniscali si associano a un quadro clinico non facilmente distinguibile da quello determinato dall'artrosi del ginocchio di base, caratterizzato principalmente da dolore e gonfiore, talvolta accompagnati da una relativa limitazione del movimento di flessione completa del ginocchio.
Per evidenziare lesioni meniscali di tipo degenerativo e definirne estensione e severità è indicata la risonanza magnetica nucleare (RMN), che permette di indirizzare la successiva scelta terapeutica in senso conservativo (riposo, ghiaccio, trattamento con farmaci antinfiammatori/analgesici, fisioterapia ecc.) o verso la chirurgia, consistente nell'asportazione della porzione di menisco danneggiata (meniscectomia selettiva), in artroscopia. L'intervento in artroscopia ha, di norma, un esito favorevole, ma temporaneo: con l'evoluzione dell'artrosi di base, il dolore di ginocchio associato peggiorerà inevitabilmente e la porzione di menisco rimanente sarà ulteriormente danneggiata.
Le lesioni traumatiche sono causate da un'eccessiva sollecitazione acuta dei menischi e sono frequenti in chi pratica sport (in particolare, sci, calcio, tennis, pallavolo, basket, pattinaggio ecc.), ma possono interessare chiunque, dal momento che i movimenti di torsione/rotazione del ginocchio in grado di danneggiare queste strutture delicate possono essere molto banali (per esempio, un'alzata brusca dalla posizione "accovacciata" o una banale distorsione del ginocchio mentre si cammina). Rotture meniscali dovute a traumi modesti sono più frequenti negli anziani, a causa della presenza di cartilagini più disidratate e strutture articolari e muscolari più deboli e meno toniche.
Sia il menisco laterale sia quello mediale possono essere danneggiati durante un trauma, ma il secondo tende a essere interessato da lesioni molto più spesso del primo, e non di rado, insieme ai menischi, si ha anche la rottura dei legamenti.
I sintomi della lesione traumatica di menisco sono assolutamente peculiari: durante il movimento di rotazione/torsione del ginocchio si accusa una fitta acuta all'interno dell'articolazione e contestualmente si sente un "crack", con successiva difficoltà più o meno marcata a effettuare movimenti di flessione ed estensione del ginocchio. In alcuni tipi di lesione, il blocco articolare può essere totale, mentre in altre si hanno problemi soprattutto a completare l'estensione. Per verificare il tipo e l'entità del danno presente l'ortopedico esegue alcune manovre convenzionali ampiamente collaudate (test di Apley, Mc Murray e Steinmann), che evocano sintomatologia dolorosa e crepitii caratteristici; la diagnosi viene poi confermata dalla RMN al ginocchio.
Contrariamente al passato, oggi, in caso di lesioni meniscali traumatiche non viene quasi mai asportato l'intero menisco, ma soltanto la parte danneggiata, con un intervento in artroscopia. Questo approccio conservativo permette di preservare una meccanica articolare più fisiologica e di evitare di accelerare lo sviluppo di artrosi in ginocchia giovani e altrimenti sane. Se la lesione è molto piccola e posta in una zona periferica, il menisco può essere riparato anche con una semplice sutura. L'esito dell'intervento in artroscopia è generalmente buono nell'immediato e a lungo termine, soprattutto se la lesione è vicina alla capsula articolare molto vascolarizzata ("zona rossa").
Dopo l'intervento, l'iniezione intra-articolare di acido ialuronico aiuta a ripristinare un migliore stato della cartilagine, mentre la fisioterapia permette di ottimizzare la funzionalità articolare e di rafforzare i tessuti di sostegno.
In caso sia necessario asportare più della metà del menisco, è possibile procedere all'applicazione di protesi ricavate da collagene bovino o direttamente prodotte in laboratorio (a base di poliuretano) che, una volta impiantate, vengono "popolate" dalle cellule del tessuto meniscale residuo del paziente. Quando, invece, è l'intero menisco a essere asportato è possibile effettuare un trapianto di menisco da donatore, senza che sia necessaria una terapia immunosoppressiva post-trapianto. In entrambi i casi, l'intervento è eseguito per via artroscopica.
In alcuni casi fortunati, se a subire una lesione modesta è una persona giovane con un ginocchio sano supportato da una buona muscolatura, è possibile che il menisco "guarisca" spontaneamente, mantenendo la gamba a riposo, sollevata e applicando ghiaccio per alcuni giorni.

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Lesioni dei legamenti
All'interno dell'articolazione del ginocchio ci sono due coppie di legamenti, una anteriore e una posteriore, detti "crociati" in quanto letteralmente si incrociano, davanti e dietro l'articolazione. La loro funzione è stabilizzare il ginocchio, di concerto con i menischi. A rompersi, a causa di traumi accidentali di una certa entità e/o di lesioni da usura instauratesi negli anni, è soprattutto il legamento crociato anteriore, maggiormente sottoposto a sollecitazioni durante l'attività sportiva. Di fatto, ad andare incontro a problematiche di questo tipo sono soprattutto giovani sportivi che svolgono attività agonistica o persone che vi si dedicano in modo amatoriale senza essere dotati di una sufficiente tecnica di gioco o preparazione atletica.
Per stabilire se un trauma abbia determinato la lesione del legamento crociato anteriore è fondamentale la valutazione clinica da parte di un ortopedico esperto, comprendente l'esecuzione di alcune manovre diagnostiche prestabilite (in particolare, la "manovra di Lachman") e l'analisi delle circostanze e della dinamica dell'incidente. Nelle prime ore dopo il trauma, lo specialista può ritenere opportuno prelevare una quota di liquido dal ginocchio (artrocentesi) per valutare la presenza di un emartro (versamento di sangue all'interno della capsula articolare) e, contemporaneamente, alleviare il dolore dovuto all'eccessivo gonfiore. Indagini strumentali aggiuntive comprendono la radiografia del ginocchio (che ha lo scopo di escludere la presenza di possibili fratture minori) e, raramente, la radiografia sotto stress (per quantificare meglio il grado di lesione del legamento crociato).
Non di rado, la rottura del legamento crociato anteriore è accompagnata da danni a uno o a entrambi i menischi, più spesso quello mediale. Se non già danneggiati durante il trauma, i menischi possono essere lesionati secondariamente in caso di gestione inadeguata della rottura del legamento crociato, per la quale è quindi indispensabile affidarsi a specialisti competenti.
La lesione totale dei legamenti crociati in persone giovani e negli sportivi dovrebbe essere sempre gestita con l'intervento chirurgico per offrire al ginocchio le massime potenzialità di recupero ed evitare danni secondari strutturali e/o funzionali a distanza di tempo. Qualora si decida di non effettuare l'intervento di ricostruzione, è fortemente consigliata l'astensione dagli sport a più alto impatto (calcio, sci, hockey, snowboard, tennis ecc.) o da attività lavorative/ricreative pesanti per evitare che una serie di microtraumi distorsivi producano lesioni a carico dei menischi e delle strutture legamentose periferiche, determinando un'artrosi precoce del ginocchio.
La ricostruzione dei legamenti crociati e l'eventuale asportazione in tutto o in parte dei menischi danneggiati non richiede l'intervento chirurgico d'emergenza. Al contrario, per il buon esito globale della procedura, si ritiene preferibile attendere che l'infiammazione associata al trauma si attenui e l'eccesso di liquidi a livello articolare sia almeno parzialmente drenato: fenomeni che, di norma, si verificano nell'arco di alcuni giorni, mantenendo la gamba a riposo e sollevata, applicando ghiaccio per gran parte della giornata e assumendo paracetamolo o FANS, che aiutano anche ad attenuare il dolore.
L'intervento di ricostruzione viene effettuato in artroscopia e prevede la sostituzione dei legamenti crociati danneggiati con idonei frammenti di tendine dello stesso paziente prelevati da altre sedi (tendine autologo) o di porzioni di tendini ottenute da donatore (tendine omologo). Per ottenere un risultato clinico e funzionale ottimale, dopo l'intervento e un minimo recupero post-operatorio (1-3 giorni), è fondamentale intraprendere precocemente un programma di riabilitazione fisioterapica con il supporto di personale esperto, comprendente esercizi di mobilizzazione, potenziamento muscolare e stretching. Per circa 30 giorni sarà necessario utilizzare le stampelle, quindi si potrà camminare normalmente; dopo circa 45 giorni si potrà ricominciare a guidare, mentre per correre, nuotare e andare in bicicletta si dovranno aspettare almeno 2 mesi e per attività più pesanti o intense circa 5-6 mesi.



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