Trattamenti

Sebbene la sostanza più conosciuta di questa classe sia la morfina, esistono molti altri farmaci ad azione analgesica centrale, sia oppiacei, sia appartenenti ad altre categorie, quali per esempio il paracetamolo, alcuni antidepressivi e qualche anticonvulsivante.

• Paracetamolo. Il paracetamolo agisce a livello del sistema nervoso centrale, dove l'inibizione della ciclossigenasi (COX) rende ragione dell'effetto antipiretico del farmaco e, solo in parte, dell'effetto analgesico. Quest'ultimo è infatti legato principalmente all'azione che il paracetamolo esplica su altri sistemi implicati nella modulazione del dolore, come per esempio quello cannabinoide e quello della serotonina. Non agendo a livello periferico, il paracetamolo non ha attività antinfiammatoria. Può essere utilizzato in associazione con i FANS e con analgesici oppioidi nel caso di dolori intensi (come quello post-operatorio o quello oncologico).
• Antidepressivi triciclici. Inizialmente gli antidepressivi triciclici entrarono nella terapia del dolore perché si pensava, erroneamente, che depressione e dolore fossero indissolubilmente legati. Oggi si sa che questi farmaci hanno un'azione analgesica intrinseca. Infatti i loro effetti antidolorifici compaiono nel giro di qualche ora dalla somministrazione, mentre gli effetti antidepressivi si evidenziano solo dopo circa tre settimane di terapia. Inoltre, sono attivi sul dolore anche in soggetti non depressi. L'effetto analgesico è probabilmente mediato dall'azione che questi farmaci esplicano sulla serotonina e sulla noradrenalina, due neurotrasmettitori che intervengono nei meccanismi di modulazione del dolore. Gli antidepressivi triciclici sono impiegati principalmente nel dolore neurogeno.
• Anticonvulsivanti. I meccanismi dell'azione antidolorifica degli anticonvulsivanti che agiscono sul dolore non sono noti. Di questa classe la più conosciuta è la carbamazepina, che è risultata attiva sul dolore neurogeno, specialmente sul dolore trigeminale. Anche la gabapentina è risultata efficace nel dolore neurogeno.
• Oppiacei. Sono gli analgesici centrali più conosciuti, dei quali la morfina rimane il punto di riferimento. Questa esercita tutti gli effetti tipici degli oppiacei, quindi spiccata analgesia e azione antitosse; può indurre nausea, vomito, rallentamento del transito intestinale, depressione respiratoria, e può interferire con il sistema endocrino e il sistema immunitario. Oltre alla morfina, i principali farmaci di questo gruppo sono: la codeina, bene assorbita per via orale, ma dieci volte meno potente della morfina; l'ossicodone, anch'esso ben assorbito per via orale, che dimostra una potenza simile alla morfina; la buprenorfina, ben assorbita per via orale e più potente della morfina, ma il cui utilizzo è limitato dalla tendenza a causare allucinazioni; il metadone, che trova impiego nel dolore cronico e nel dolore postoperatorio; il destropropossifene, meno potente del metadone, generalmente utilizzato in associazione ai FANS. Infine il tramadolo, che oltre all'attività oppioide agisce anche sulla serotonina e sulla noradrenalina, come gli antidepressivi triciclici. Trovano impiego nel dolore acuto da moderato a grave, nel dolore oncologico e, talora, anche nel dolore persistente da patologie muscoloscheletriche, neuropatiche e vascolari.

Gli analgesici periferici sono tipicamente i FANS, un gruppo numeroso ed eterogeneo di farmaci accomunati dal meccanismo d'azione. Essi agiscono principalmente inibendo la ciclossigenasi (COX), enzima chiave nella sintesi delle prostaglandine, importanti mediatori del dolore nelle aree in cui si verifica una reazione infiammatoria. L'arresto della produzione di prostaglandine spiega l'efficacia contro il dolore e le proprietà antinfiammatorie e antipiretiche dei FANS.

Il capostipite di questa classe di farmaci è l'acido acetilsalicilico (ASA). Altri FANS sono: acido flufenamico, acido mefenamico, diclofenac, diflunisal, etodolac, fenilbutazone, fenoprofene, flurbiprofene, ibuprofene, indometacina, ketoprofene, ketorolac, nabumetone, naprossene, nimesulide, piroxicam, sulindac, tolmetina, ai quali più recentemente si sono aggiunti gli inibitori selettivi della COX-2, celecoxib, rofecoxib ed etoricoxib. Quando si è scoperto che la ciclossigenasi è presente in due forme (COX-1, o costitutiva, e COX-2, o inducibile) si è pensato che inibendo selettivamente la forma indotta nell'infiammazione si potessero azzerare gli effetti negativi dei FANS di prima generazione. Solo più tardi si è evidenziato che gli effetti sul rene dei farmaci COX-2 selettivi sono uguali a quelli dei FANS tradizionali e gli effetti gastrici sono minori, ma non azzerati, poiché la COX-2, in realtà, è presente anche costitutivamente sia nello stomaco sia nel rene. Inoltre, gli inibitori selettivi della COX-2 sono gravati da effetti negativi sul sistema cardiovascolare perché, non possedendo l'effetto antiaggregante legato alla COX-1, espongono a rischio di eventi tromboembolici.