Dolore alla spalla

Inquadramento
L'articolazione della spalla è costituita soltanto da due ossa, la scapola e la testa dell'omero, mantenute in vicine l'una all'altra e correttamente posizionate grazie alla presenza di tessuti molli di connessione e rivestimento, quali la capsula articolare, i tendini e i legamenti. I cinque tendini e i tre legamenti della spalla sono fondamentali per assicurare la stabilità dell'articolazione durante il movimento e il movimento stesso nelle tre dimensioni dello spazio poiché la scapola ha una concavità appena accennata, di per sé incapace di trattenere la testa dell'omero.Tre tendini (sovraspinoso, sottospinoso e piccolo rotondo) consentono alla spalla di compiere movimenti di rotazione esterna (tipico della fase iniziale di un lancio). Il tendine sottoscapolare è coinvolto nel movimento di rotazione interna (che si compie, per esempio, quando si tocca con una mano la spalla opposta) il quinto tendine è quello che collega l'articolazione al bicipite (capo lungo) e che permette di sollevare il braccio. Essendo sottoposti a continue sollecitazioni durante tutta la vita e a una progressiva degenerazione i tendini possono infiammarsi o danneggiarsi (tendinite della cuffia dei rotatori) causando dolore e limitazione nei movimenti della spalla del braccio e di metà del collo. Un'altra condizione dolorosa derivante da usura che può instaurarsi negli anni è l'artrosi della spalla, mentre un evento "accidentale" di norma determinato da movimenti bruschi e inadeguati dell'articolazione è la lussazione o sublussazione della spalla, frequente soprattutto in soggetti predisposti a causa di una lassità tendinea costitutiva.

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Tendinite della cuffia dei rotatori
La cuffia dei rotatori è costituita da quattro tendini: il sottoscapolare (posto anteriormente); il sovraspinoso o sovraspinato (nella zona superiore); il sottospinoso o sottospinato (nella parte posteriore) e il piccolo rotondo. I tendini della cuffia convergono a formare una lamina continua, larga alcuni centimetri, con una piccola fessura tra il sottoscapolare e il sovraspinoso all'interno della quale passa il tendine del capo lungo del bicipite.
La lesione e l'infiammazione di questi tendini si verificano frequentemente negli sport che prevedono movimenti nei quali si deve portare ripetutamente il braccio sopra la testa, come avviene, per esempio, nel baseball, nel nuoto a stile libero, a dorso e a farfalla, nel sollevamento pesi, nella pallavolo e nel tennis. Per questa ragione, la tendinite della cuffia dei rotatori è spesso chiamata "spalla del nuotatore" o "spalla del tennista" o, ancora, "spalla del lanciatore".
Il primo segnale dell'insorgenza di tendinite o di una lesione (strappo, lacerazione totale o parziale) a carico della cuffia dei rotatori è la comparsa di dolore intenso durante il movimento, con successiva difficoltà a muovere la spalla e il braccio anche per compiere gesti comuni e meno estremi, come distendere il braccio per una stretta di mano o allontanare oggetti dal corpo. Al contrario, movimenti di trazione di media intensità (come avvicinare oggetti al busto o tirare una corda) tendono a non dare problemi significativi e il mantenimento del braccio lungo il corpo è del tutto indolore.
Per stabilire se è presente una tendinite o una lesione della cuffia dei rotatori è di norma sufficiente la visita ortopedica, con esecuzione di alcune manovre in grado di evocare dolore intenso (in particolare, sollevamento del braccio oltre la testa e adduzione completa del braccio fino a incrociare il petto) e la raccolta di informazioni relative alle attività sportive/lavorative svolte e alle modalità di insorgenza del dolore.
Per confermare la diagnosi clinica e valutare in modo più preciso natura ed entità del danno è necessario effettuare esami strumentali come l'ecografia e la risonanza magnetica. La prima è una metodica semplice, innocua, economica e facilmente accessibile, che può essere considerata l'esame di screening per questo tipo di problematiche. La risonanza magnetica è più costosa e meno utilizzata, nonché controindicata in alcuni pazienti (in particolare, portatori di pace-maker e protesi metalliche). Tuttavia, le informazioni che fornisce sulla cuffia dei rotatori sono molto più complete e ciò la rende particolarmente utile quando si deve valutare un intervento di riparazione.
Tanto la tendinite quanto le lesioni parziali della cuffia dei rotatori sono trattate prevalentemente con un approccio farmacologico e il riposo dell'articolazione, eventualmente associati a terapia fisica (applicazioni di calore o freddo), seguiti dalla riabilitazione fisioterapica e dall'interruzione delle attività sportive/professionali a rischio. L'intervento chirurgico è, di norma, necessario soltanto in caso di rotture tendinee complete e dopo fallimento dell'approccio conservativo per quelle parziali. Per un recupero soddisfacente e la completa scomparsa del dolore possono essere necessari 1-2 mesi.

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Artrosi della spalla
L'artrosi della spalla è un processo degenerativo della cartilagine e delle superfici articolari della testa dell'omero e della scapola. L'assottigliamento e il deterioramento qualitativo della cartilagine altera i rapporti e lo scorrimento tra le superfici ossee durante il movimento, con formazione di irregolarità e osteofiti (piccoli speroni ossei, simili a una spina di rosa o a un artiglio) che contribuiscono a danneggiare ulteriormente le strutture articolari, indurre infiammazione, dolore e gonfiore, limitando le possibilità di utilizzare la spalla e il braccio.
L'artrosi della spalla si instaura lentamente, in modo progressivo nel corso degli anni e tende interessare principalmente gli anziani, chi ha fatto un uso intenso delle braccia e delle spalle nel corso della vita, le persone anatomicamente o geneticamente predisposte e chi è andato incontro a tendiniti o a traumi ripetuti a livello dell'articolazione (in particolare, rottura della cuffia dei rotatori). La presenza di patologie come il diabete e alterazioni metaboliche od ormonali può aumentare il rischio globale di soffrire di artrosi, compresa quella della spalla. In genere, il problema riguarda una sola spalla: quella usata più intensamente.
Il sospetto che sia presente un'artrosi di spalla viene dall'insorgenza di un dolore, inizialmente modesto e associato ai movimenti della spalla, che con il tempo si aggrava, cronicizza e inizia a manifestarsi anche a riposo, rendendo difficile il movimento del braccio. Oltre al dolore, sono di norma presenti gonfiore e "rumori articolari" dati dall'alterazione della meccanica articolare e dai crepitii cartilaginei. La ridotta mobilità della spalla può associarsi a un certo grado di atrofia muscolare.
Per confermare la diagnosi clinica di artrosi della spalla effettuata dall'ortopedico è sufficiente eseguire una comune radiografia secondo specifiche angolazioni, mentre qualora si intenda valutare l'intervento chirurgico è necessario effettuare una TC.
Il trattamento dell'artrosi di spalla prevede, di norma, uno o più cicli di fisioterapia (utili per ridurre il dolore e mantenere la mobilità della spalla) e l'assunzione di farmaci analgesici e antinfiammatori per via orale. Anche terapie fisiche, come la semplice applicazione di caldo o freddo, può aiutare ad alleviare i sintomi. La spalla con artrosi (e quindi il braccio) devono continuare a essere usati per garantire il mantenimento di una buona mobilità articolare, nonché la massa e il tono della muscolatura, evitando di compiere sforzi eccessivi.
Nei pazienti con artrosi severa, dolore persistente non adeguatamente attenuato dalle terapie farmacologiche e ridotta mobilità della spalla può essere preso in considerazione l'intervento chirurgico, finalizzato alla sostituzione parziale o totale dell'articolazione con protesi che vanno a sostituire soltanto la testa dell'omero o anche l'alloggiamento a livello della scapola. In entrambi i casi, si tratta di un intervento impegnativo, con un periodo di recupero postoperatorio abbastanza prolungato e la necessità di almeno 3-4 settimane di riabilitazione fisioterapica per ristabilire un'adeguata mobilità. Nei casi meno compromessi, è possibile effettuare correzioni articolari minori in artroscopia (liberazione delle aderenze, artrolisi, rimozione corpi mobili).

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Lussazione/sublussazione della spalla
Le lussazioni e le sublussazioni di spalla consistono nello spostamento abnorme della testa dell'omero dalla sua posizione normale nella cavità della scapola durante il movimento e si verificano principalmente in persone predisposte a causa di una lassità legamentosa e tendinea di base oppure in occasione di traumi accidentali che coinvolgono la spalla e/o il braccio, durante attività sportive o lavorative che prevedano l'esecuzione di movimenti anomali o estremi dell'articolazione. 
Nel caso della lussazione si ha la fuoriuscita completa della testa dell'omero dal suo alloggiamento nella cavità della scapola, mentre nella sublussazione la fuoriuscita della testa dell'omero è soltanto parziale. In entrambi i casi, l'evento è segnalato dall'improvvisa comparsa di un dolore intenso durante l'esecuzione di un movimento e dalla successiva impossibilità di utilizzare ulteriormente la spalla e il braccio. Quando le lussazioni avvengono ripetutamente, anche a distanza di anni, si parla di lussazione recidivante.
Le lussazioni e le sublussazioni di spalla interessano soprattutto persone giovani e attive tra i 15 e i 30 anni, prevalentemente uomini, per ragioni legate sia al completamento dello sviluppo muscolare e articolare sia alle maggiori occasioni di eseguire attività a rischio in ambito sportivo e lavorativo. Più raramente, le lussazioni possono verificarsi in altri momenti della vita, comprese l'epoca neonatale (traumi accidentali durante lo spostamento del bambino da parte di genitori e nonni) e l'età anziana (soprattutto a causa dell'indebolimento dei legamenti e delle altre strutture che assicurano la stabilità articolare della spalla).
Oltre alla valutazione dei sintomi, per arrivare alla diagnosi di lussazione l'ortopedico deve esaminare la storia clinica della spalla (lussazioni/sublussazioni precedenti, traumi, tendiniti ecc.) e la presenza di lassità legamentosa, nonché eseguire una serie di manovre per valutare le possibilità di movimento articolare del paziente. Per la conferma diagnostica e la pianificazione delle terapie successive è necessario eseguire alcuni esami strumentali. La radiografia va sempre effettuata per escludere possibili danni ossei, mentre TC e risonanza magnetica forniscono informazioni dettagliate rispettivamente su: conformazione, rapporti articolari ed eventuali danni ossei a livello della testa dell'omero e della cavità della scapola; stato dei legamenti, degli altri tessuti molli e dei muscoli. TC e risonanza magnetica risultano fondamentali per pianificare l'intervento chirurgico.
Il trattamento di scelta dopo il primo episodio di lussazione è di tipo conservativo e prevede la "riduzione" (ossia il riposizionamento manuale delle diverse parti dell'articolazione da parte dell'ortopedico), l'applicazione di un bendaggio e un periodo di immobilizzazione di circa un mese, dopo il quale va avviata una mobilizzazione graduale, finalizzata a rinforzare i muscoli coinvolti nella stabilità della spalla e a ripristinare la funzionalità dell'articolazione. L'intervento chirurgico va preso in considerazione soltanto se l'instabilità persiste determinando ulteriori lussazioni e deve essere pianificato su base personalizzata, in funzione dell'età e delle lesioni specifiche presenti in ciascun paziente.